MAKULA DELİKLERİ
Makula deliklerinde laser ışık koagülasyonu endikasyonları çok nadirdir. Makula kist ve lameller deliklerinde laser yapılmaz. Makula delikleri, arka stafilom, yüksek miyopi, arka kutbuçeken traksiyon bantları mevcudiyetinde dekolmana predispozisyon yaratır. Hakiki bir makula deliği mevcutsa, delik kenarları giderek dişarıya doğru dönüyorsa ve perifere doğru yayılıyorsa, bazı araştırıcılar dekolman yayılımını önlemek için ışık koagülasyonunu önermektedir. Ancak, çevresinde küçük bir dekolman halosu olan makula deliklerinde çoğunlukla dekolman ilerlemez ve yıllarca stabil halde kalabilir. Bu nedenle ışık koagülasyonu makula deliklerinde nadiren uygulanır. Uygulanması gerektiğinde, 100 mikron,0.1 saniye, hafif, mukoid 2. dereceden yanıklar, dekolman sınırına aralarında 300 mikro açıklık olacak şekilde yerleştirilir. Göz içine gaz vermek, plana vitrekomini uygulamak, gerekebilecek diğer yöntemlerdir.
DEKOLMANA PREDİSPOZE PERİFERİK RETİNA DEJENERESANSLARI
1. Retina periferindeki gelişimsel varyasyonlar
a.Meridyonel katlatılar ve kompleksler
b.Çevrelenmiş ora bay’ler
c. Periferik retina eksavasyonu
d. Zonüler traksiyon tuftları
2. Preferik retina dejeneresansları
a. Tipik dejeneratif retinoskizis
b. Retiküler dejeneratif retinoskizis
c. Fokal pigment birikimleri
d. Kaldırım taşı ,dejeneresans
e. Periferik mikrokistoid dejeneresans
f. Primer retina delikleri
g. Lattice dejeneresans : Trofik ve traksiyonel komponetleri vardır. %18 oranında delik,% 1.4
oranında yırtık gelişir,
h. Snow flake (karyağdı) dejeneresans
r. Koryetinal skarlar
j. Vitreoretinal tuftlar
k. Vitreus tabanında veya periferik retina damarları ile ilgili yırtıklar.
PENETRAN YARALANMALARDA RETİNA DEKOLMANI VE PROLİFERATİF VİTREORETİNOPATİ
Doç.Dr.Coşar Batman
Penetran yaralanmalarda ileri derecede PVR varlığı, travmatik, göz içi yabancı cismi ile birlikte dev-devrik, traksiyonel, psödofak-afak, göz içine lens veya intraoküler lens düşmesi ile birlikte olan dekolmanlar, arka yerleşimli yırtıklar, makula deliği, lokal anestezide yanlışlıkla sklera perforasyonu, kolobom ile birlikte dekolman, akut retinal nekroz ve retinanın nekrotizan inflamasyonları gibi durumlar baştan göz içine girilme endikasyonunun konulduğu durumlardır.
PVR sınıflandırılması çeşitli şekillerde ya pılmıştır. Dekolman cerrahisi ve PPV uygulayacak bir cerrah PVR sınıflandırılmasını ve değerlendirilmesini de bilmek durumundadır.
1983 RETİNA CEMİYETİ PVR SINIFLANDIRILMASI
KLİNİK
EVRE A (Hafif) Vitreus bulanıklığı, pigment toplulukları
EVRE B (Orta) Yırtık kenarının kıvrılması, retina sertliği, damarlarda kıvrım artması
EVRE C (Ağır) Retinada sabit katlantılar
C1 Bir kadranda
C2 İki kadranda
C3 Üç kadranda
EVRE D (Masif) Dört kadranda sabit retina kıvrımları
D1 Açık huni
D2 Dar huni
D3 Kapalı huni
1989 Cologne sınıflandırması ve 1989 silikon çalışma gurubunun sınıflandırmalarından sonra 1991 de Machamer ve ark tarafından Modifiye bir sınıflandırma daha yapılmıştır.
1991 YENİLENMİŞ PVR SINIFLANDIRILMASI
EVRE A Vitreus bulanıklığı, pigment birikimi, retina altında pigment toplulukları
EVRE B İç retina yüzeyinde buruşma, retinada kalınlaşma damar kıvrım artması, yırtık kenarlarının kıvrılması, retina hareketinin azalması
Evre CP 1-1 2(Ekvatorun_arkası)
Fokal, diffüz, subretinal, sirkumferensiyal tüm kalınlıktaki bantlar
Evre CA 1-12(Ekvatorun önü)
Diffüz, çevresel tüm kalınlığınca katlantılar, bantlar, öne yer değiştırme, vitreusta bantlar ve kondansasyon
1983 sınıflandırmasına göre evre C3 altındaki PVR de klasik dekolman cerrahisi uygulanabilir. C3 ün üzerinde ise genelde vitrektomi ve iç tampon maddelerin uygulaması gerekir. Ön PVR ye dikkat edilmeli, vitreus tabanı çok iyi temizlenmeli, gerektiğinde lens alınmalıdır. Proliferasyonun devam ettiği durumlarda retinotomi ve retinektomi uygulanabilir. PVR varsa pnömoretinopeksi yapmak uygun değildir.
PPV ve dekolman uygulaması yapacak olan cerrah ayrıca nüks olgularına nasıl müdahale edileceğini de bilmelidir. Nüks dekolmanların en önemli sebebleri yırtığın yetersiz kapatılması, gözden kaçan yırtıklar, çökertmenin yetersiz veya aşırı yapılması, kullanılan çökertme materyalinin kötülüğü, boşaltıcı ponksiyon uygulanması sonucu komplikasyon veya gerektiği halde boşaltıcı uygulanmaması olup, genelde C 1 in altında PVR varsa vitrektomi cerrahisi uygulanmadan da nükslere müdahale edilebilir. Yine de yırtığın yeri de PPV uygulanma endikasyonu için önemlidir. PPV uygulaması gerektiğinde ise, cerrah hava, gaz, silikon, SPK gibi iç tampon maddelerin kullanımı, komplikasonları, uygulama özelliklerini de bilmek durumundadır.
RETİNOTOMİ VE RETİNEKTOMİLER
Retinotomi, retinanın kesilmesi, retinektomi ise retinanın kesilip çıkarılması olarak bilinmektedir.
Retinotomi, subretinal sıvının drenajı ama cı ile bir delik açılması şeklinde basit olabileceği gibi masif periferal retinal traksiyonu rahatlatmak için subretinal membranın çıkarılması amacı ile 360°’lik retinanın kesilmesi şeklinde geniş olabilmektedir.
Retinektomi ise retinal flebin sabit kenarına uygulanan eksizyondan periferal fibrotik retinanın total eksizyonuna kadar değişiklik gösterir. Gevşetici retinotomi ilk kez Machemer tarafından travma sonrası, skleral perforasyona retina inkarserasyonu olan bir olguda Pars plana vitrektomi (PPV) sonrasında tanımlanmıştır.
Gevşetici retinotomi ve retinektomiler, retina ile retina pigment epitel temasını engelleyen fibröz proliferasyon ve kontraksiyonun veya retinal inkarserasyonun sonucu olarak retinanın kısaldığı durumlarda kullanılmıştır. Genellikle görmenin korunması bakımından periferik retina kesilir veya çıkartılır.
ENDİKASYONLAR
A -Travma veya cerrahi yaralanmalarda retina inkarserasyonu
B – PVR sonrası retinal kısalma (kontraksiyon)
1. Fokal kontraksiyon (Starfold)
2. Yaygın ekvatoryal kontraksiyon
3. Subretinal membran
4. Sirkumferensiyal kontraksiyon
5. Retinanın öne doğru yer değiştirmesi
6. Retinanın içsel kontraksiyonu
7. Çok yoğun periretinal proliferasyon
8. Dev yırtık flebinin fibrozisi ve kontraksiyonu
C – P. Vasküler Retinopati
1. Uzun süreli fibrovasküler proliferasyon
2. Ön hyaloid fibrovasküler proliferasyon
3. Sklerotomi bölgesinde fibröz proliferasyon ve kontraksiyon
Gevşetici retinotomi ve retinektomiler diğer cerrahi tekniklerin başarı şansı düşük olduğu zaman uygulanmalıdır. Bazı durumlarda traksiyonun rahatlatılması skleral çökertme ile mümkün olmaktadır. Çünkü Michels ve ark. gösterdiği gibi skleral çökertme, proliferatif membranların traksiyon yönünü değiştirmektedir. Ayrıca vitrektomi sırasında membran disseksiyonu ile traksiyonların büyük bir kısmı rahatlatılmaktadır. Arka konumlu membranların büyük bir çoğunluğu vitrektomi ile alınabildiğinden arka gevşetici retinotomi ve retinektomi endikasyonu nadirdir. Periferik membranların alınması ise özellikle retinanın öne doğru yer değiştirmesi ile birlikte ise oldukça güçtür ve skleral depresyon ile birlikte yapılmalıdır.
Skleral çökertmenin mi seçileceği yoksa gevşetici retinotomi yada retinektominin mi yapılacağına cerrahi sırasında karar verilmelidir. Bu kararı etkileyen faktörler arasında traksiyonun durumu, konumu ve skleral çökertme yerleştirme güçlüğü gelmektedir. Ön ve fokal traksiyonlar için skleral çökertme yeterli, yoğun traksiyonlar için skleral çökertme yalnız başına etkisiz kalmaktadır.
Proliferatif Vitreoretinopatide Retinotomi, Retinektomi Endikasyonları ve Sonuçları
CERRAHİ TEKNİK VE PRENSİPLER:
* Relaxasyon retinotomi ve retinektomisini gerçekleştirme kararı cerrahi sırasında verilmelidir.
* Retinotomi ve retinektomi membran dis seksiyonundan sonra gerçekleştirilmelidir.
* Retinotomi-retina kısalması varlığında
* Retinektomi membran disseksiyonu skleraj çökertmeden sonra önlenemeyen traksiyon varlığında yapılmalıdır.
* Küçük posterior retinotomilere göre geniş periferik retinotomiler retina fonksiyonlarını daha az bozarlar.
* Radyal retinotomilere oranla sirkumferen siyel retinotomiler ve gevşetici retinotomiler tercih edilir.
* Retinotomi veya retinektomi sırasında re tinanın stabilizasyonu perfiorokarbon sıvıları ile sağlanır.
* Kontrakte retinanın normal retina ile komşu her iki kenarına doğru retinotomi genişletilmelidir.
* Retinotominin ön flebi vasküler ve non fonksiyoneldir. Gerilmiş retinotominin ön kısmında kalan retinanın eksizyonu önerilmektedir. Böylece ön flebde gelişebilecek proliferasyon ve traksiyon önlenebilecektir.
* Sirkumferensiyei retinotomi 270 derece uzanıyorsa bunun 360 dereceye kadar uzatılması tercih edilir.
* Benzer şekilde her iki retinotomi bölgesi birbirinden intakt retina ile ayrılıyorsa intakt retinanın kesilip her iki retinotominin birbirine bağlanması tercih edilmelidir. Çünkü bu kenarlardan gelişebilecek proliferasyon ve kontraksiyon retinotomi kenarlarını eleve edebilecektir.
ENDİKASYONLAR:
A. Travmatik veya cerrahi yaralanmalara retina inkarserasyonu
Fokal retina inkarserasyonu retinanın lokal olarak penetran yara bölgesine doğru itilmesi ile gerçekleşir. Bu itilme akut olarak yara bölgesine vitreus itilmesi ile birlikte olabilir veya yara iyileşmesi sırasında gelişen fibröz doku retinayı penetrasyon bölgesine doğru çekebilir. Her iki durumda da sonuç yaranın santraline doğru gelişen radiyal retina kıvrımları ile birlikte retina total olarak kısalmaktadır.
Alternatif olarak retina dekolman cerrahisi sırasında subretinal sıvı drenajı ile retina sklerotomi bölgesine inkarsere olabilir. Diğer bir mekanizma ise retina penetran yaranın uzağında bir yere inkarsere olur. Bunun nedeni de vitreusun akut olarak perforasyondan dışarı çıkması ve gözün kollabe olması şeklinde oluşmaktadır. Retina huni şeklinde optik diskten yaraya doğru uzanır. Ayrıca katarakt cerrahisinde yaraya doğru retina inkarserasyonu masif suprakoroidal hemoraji sonrası izlenebilir. Hemoraji sırasında görülen koroid dekolmanı retinayı yara yerine doğru iter ve sabit retina katlantıları ile beraber çevre retina da dekolman izlenir. Eğer kontraksiyon ve in karserasyon bölgesinden uzanan retina katlantıları retinanın yatışmasını engelliyorsa retinotomi uygulanmalıdır.
CERRAHİ TEKNİK
* Önce vitrektomi + hemoraji temizliği + membranektomi yapılır.
* Ön yaraya inkarserasyon mevcut ise pars plana girişi güçleşir, bu durumda infüzyon kanülünün subretinal mesafeye girme riski mevcuttur.
* Taze bir yarada retinanın yerine yerleştirilmesi gerekir (Na Hyaluronat ile)
* Eğer retina uzaklaştırılamıyorsa fibrozis
B. Proliferatif vitreoretinopati sonucun da gelişen retina kısalması (Kontraksiyon)
Gevşetici retinotomiler PVR nedeni ile vit rektomi uygulanmış olgularda nadiren gerekli olur. Gevşetici retinotomiler sıklıkla tekrarlanan vitrektomilerde ön PVR sergileyen olgularda uygulanmaktadır.
PVR’de retinal kısalma 8 kategoride incelenmektedir. Fokal kontraksiyon (starfold) da diffuz kontraksiyona benzer olup epiretinal membranların kontraksiyonu sonucu oluşur. Subretinal membranlar solid band lar yada gtive yeniği tabakalar halinde izlenir.
Subretinal membranlar optik disk kenarında ise retinayı konstrükte eden anuler halka tarzında görülür.
Sirkumferensiyel kontraksiyon
Vitreus bazının posteriorunda gelişen kontraksiyon sirkumferensiyel kontraksiyondur ve bu kontraksiyon retina ile ayrılmış vitreusun arka yüzeyindeki bileşkeden gelişen hücre proliferasyonu sonucu meydana gelir. Posterior hyaloidin köronal kontraksiyonu retinayı huni şeklinde santrale doğru çeker. Sirkumferansiyel kontraksiyon ise radyal olarak arka kutba uzanan hareketsiz retina kıvrımlarını oluşturur. Bunlarda ilk basamak skleral çökertme ile yoğun membran disseksiyonudur. Skleral çökertme ile sirkumferansiyel traksiyon yeterli derecede önlenebilir. Vitreus bazının posteriorunda gelişen kontraksiyon sonrasında retina çadır tarzında ekvatoryal bölgeye çekilebilir. Bu durumda skleral çökert me mümkün olduğunca yüksek tutulmalıdır. Vitreus bazı arkasında yapılacak gevşetici retinotomi kararına sıklıkla sıvı hava değişiminden sonra varılır. Hava ile dolu gözde subretinal hava sıklıkla yoğun traksiyon alanlarını belirler. Diatermi uygulandıktan sonra vitreus bazı posteriorundan yapılan gevşetici sirkum feransiyel retinotomi ile retina yatıştırılabilir. Gevşetici retinotomiyi retinanın yatışmasına izin veren noktadan daha ileriye doğru genişletmek önemlidir. Gevşetici retinotominin hava altında yapılması yapılacak retinotomi derecesini kolaylıkla belirler ve retinotominin arkasında kalan retinanın katlanmasını engeller.
Retinanın öne yer değiştirmesi
PVRIi olgularda önemli bir retina dekolman nedenidir. Özellikle daha önce vitrektomi geçirmiş gözlerde görülür. Bu olgularda gelişen fibroz proliferasyon ve membran kontraksiyonu periferik retinayı vitreu bazından pars plana anterioruna pars siliaris ve posterior iris yüzeyine doğru çeker. Bu olay ön retina de kolmanına, arka retina dekolmanına, corpus ciliare dekolmanına ve hipotoniye yol açar. Bu tip olgularda, membran temizliği yapılarak ön de önlenebilir. Yeterli miktarda periferik disseksiyon yapabilmek amacı ile lens alınabilir, lens kapsülü proliferasyonu artıracağı için total olarak çıkarılmalıdır. Anterior disseksiyon sırasında koaksiyel, posterior disseksiyonda ise endoilüminasyon kullanılır. Vitreus bazı pars plana ve pars pilikata vizualizasyonu için skleral depresyon ile birlikte eksternal olarak kontakt lens yüzeyinin fiber optik ışık kaynağı ile aydınlatılması gerekir. Kontraksiyonun anteroposterior kısmı sirkumferansiyel disseksiyon ve membran disseksiyonu ile rahatlatılır. Bu işlemi sırkumferansiyel disseksiyonu rahatlatmak amacı ile uygulanan kalan membranların radyal kesilen izler. Hala traksiyon mevcut ise retinotomi uygulanmalıdır.
Entrinsik Retina Kontraksiyonu
Bazı durumlarda entrensik olarak kontrakte retina künt uçlu aletler yardımıyla çekilerek açılabilir. Eğer başarılı olunamazsa retinotomiye geçilir. Bu tip kontraksiyonlar genellikle yaygın olduğundan geniş retinotomilere gerek olmaktadır.
Yoğun Periretinal Fibröz Proliferasyon
Yoğun retina kontüzyonu yada nekrozisin görüldüğü travmalardan sonra periretinal fibröz proliferasyon gelişir ve çoğunlukla arka kutupta retina tümü ile fibrotik doku ile kaplanır. Uzun süreli proliferatif vitreoretinopatiler ve kronik retina dekolmanı nedeni ile retina incelir, atrofik bir hal alır ve bu durumda membranların ayrımı imkansızlaşır. Bunlarda retinal eksizyon (retinektomi) uygulanır.
Dev Retina Yırtığı Flebinde Fibrozis ve Kontraksiyon
Bir çok dev retina yırtığı arka kenarı normal retina kontraktilitesi nedeni ile içe döner olay kronikleşir ve PVR başlarsa flebin içe doğru kıvrılması sürekli bir hal alır ve retinanın yatışmasını engeller. Bu durumda retinotomi yada retinektomi gerekebilir. Membranlar temizlendikten sonra Perforokarbon sıvılar (PFCL) enjekte edilir ve böylece retina sabitlendikten sonra eksizyon işlemi yapılır. Bu işlem vitreus kesici ile düşük aspirasyonda yapılabilir.
TEKNİK ÖZELLİKLER
* PFCL’ler tüm traksiyonlar rahatladıktan sonra verilmelidir (subretinal PFCL)
*PFCL interfazı infüzyon kanülü komşuluğuna getirilmemelidir. Bu şekilde oluşacak küçük damlacıklar retina altına kaçabilir (kısa infüzyon kanülü).
* PFCL varken laser fotokogülasyon uygulanmalıdır.
* Sıklıkla retina anterior kenarı altında sub retinal sıvı kalır. Eğer bu sıvıPFCL – hava – silikon değişiminden önce alınmazsa değişim sırasında posteriora doğru ilerleyerek retinanın ayrılmasına neden olur ve aynı zamanda PFCL’ların retina altına kaçmasına yolaçar.
* PF Octan – hava veya silikon interfazı, PFCL – hava – silikon interfazından daha iyi gözlenir.
* Eğer PFCL – hava değişimi ile retina yatıştırılamadı ise hava dışarı alınıp tekrar PFCL ile yatıştırılması denenmelidir. Bu aşamada PFCL – silikon değişimi retiııanın yatışmasını sağlayabilir.
KOMPLİKASYONLAR
1. Hemoraji
2. Retinanın yatışmaması
3. Hipotoni
4. Görme alanı defektleri
5. Rekürren fibroz proliferasyon (retinotomi bölgesinden)
6. Çok küçük retinotomi kenarında bulunan traksiyonun yol açtığı retina dekolmanı
1. Hemoraji
* Yetersiz diaterminin sonucudur.
* İntra operatif hemoraji. İnfüzyon sıvısının yükseltilmesi ile durur.
* Kanama kontrol edilemezse trombin verilebilir.
2. Uzun süreli PVR’ de veya ROP’ta retinanın aşırı derecede kısalması nedeni ile yatışma zorlanır.
3. Hipotoni. Geniş retinotomi sonrası bir çok gözde hipotoni izlenir. Bu komplikasyon ön fibröz proliferasyon sonrası silier cisim dekolmanına bağlı gelişir. Diğer bir nedeni de yapılan geniş retinotomi nedeni ile intraoküler sıvının yüksek miktarlarda RPE tarafından absorbe edilmesidir.
4. Görme alanı defektleri. Retinotomi optik sinire ve makulaya yakınsa ortaya çıkacaktır. Bu nedenle gevşetici retinotomiler mümkün olduğunca periferden yapılmalıdır.
5. Tekrarlayan fibröz proliferasyon.
Çoğunlukla retinotomi kenarlarından gelişir. Cerrah hemorajiyi kontrol altına alarak reproliferasyonu engelleyebilir. Post-op dönemde oluşan fibrin proliferasyonu stimüle eder ve matriks oluşturur. Fibrin oluşumunu engellemek amacı ile preop, post op dönemde steroidler kullanılmalıdır. Doku plazminojen aktivatörleri (TPA) fibrin oluşumunu engelleyen önemli bir ilaç grubudur.
Retinotomi Endikasyonları
1. SRM drenajı (drenaj retinotomisi)
2. Subretinal boşluğa giriş için retinotomi
1. Subretinal bant veya membran
2. Subretinal hemoraji
3. Subretinal Y.C.
4. CNVM disseksiyonu
5. Subretinal kitle
3. Gevşetici retinotomi ve retinektomi
Retina ile RPE temasını engelleyen kontraksiyon, fibröz proliferasyon veya retinal inkarserasyon sonucu retinal kısalma varlığında kullanılır. Genellikle periferal retina kesilir veya eksize edilir.
PVR’da Nüks ve Uzun Dönem Sonuçları
Regmatojen Retina Dekolmanlarının cerrahi tedavisi günümüzde teknik gelişmelere parelel olarak %90’ların üzerinde başarı ile ger çekleşmektedir. Ancak geri kalan bölümde, en büyük başarısızlık nedeni; var olan veya postoperatif gelişimi hızlanan proliferatif vitreoretinopatidir. Postoperatif PVR’nın gelişmesi için bazı klinik risk faktörleri tanımlanmış, cerrahi başarısızlığın potansiyel nedenleri araştırılmıştır. Genel olarak %10 oranında görülen PVR’nın oluşmasında; retina dekolmanının özellikleri, uygulanan cerrahi yöntem ve gelişen komplikasyonlar önemli rol oynarlar.
Postoperatif PVR’nın Gelişmesinde Risk Faktörleri
1 Refere edilen komplike hastalar
2.Başlangıç görmesi düşük olanlar (Işık hissi, el hareketleri)
3.Dekole kadran sayısının ikiden fazla olması
4.Preoperatif PVR
5.Preoperatif koroid dekolmanı
6.Retinal yırtıklar> 90°
7.Kümülatif yırtık alanları > 3DD
8.Segmental ya da encircling buckle
9 .Vitrektomi
10.İç tamponatlar (hava, C3F8, silikon oil)
11 .İntra ve postoperatif hemoraji
12.Önceden geçirilmiş cerrahi operasyonlar (afaki, psödofaki, vitre kaybı)
13 .Dekolman cerrahisi sırasında aşırı krio retinopeksi uygulanması
14.RPE’nın açıkta kalması
1 5.Geçirilmiş Enflamasyonlar
PVR Gelişimini Azaltacak Önlemler:
1 .Regmatojen Retina Dekolman cerrahisin de krioretinopeksinin dikkatli kullanılması
2.Kan göz bariyerini kırmamak, dokulara saygılı davranmak
3.Vitreusun anatomisini bozmamak
4.Komplike olmayan olgularda intraoküler gaz kullanımından sakınmak.
PVR’lı Gözlerde Postoperatif İlk Cerrahi Girişimde Başarısızlık Nedenleri;
1 .Vitre tabanında yeni doku proliferasyonu
2.Vitre tabanında devam eden veya rekürren doku proliferasyonu
3.Silikonlu gözlerde diffuz epiretinal doku proliferasyonu
4.Posterior epiretinal rekürren traksiyonuna bağlı retinal yırtıkların açılması
5.Posterior epiretinal dokunun yeniden proliferasyonuna bağlı yeni retinal yırtıkların oluşması
6.Drenaj retinotomisinin açılması ve posterior subretinal dokuda reproliferasyon bağlı yeni yırtıklar gelişmesi
7.Fotokoagulasyon skarında. atrofik retinal yırtıkların gelişmesi
Rekürren PVR İçin Yenilenen VRC Sonrası Başarısızlık Nedenleri;
l.Yeni anterior PVR’la birlikte retinal yırtıkların yeniden açılması veya yeni yırtıkların oluşması
2.Vitre tabanında yeniden proliferasyon gelişmesi ,
3 .Koriyoretinal adhezyon yokluğuna bağlı olarak retinal yırtıkların yeniden açılması
4.Posterior periretinal proliferasyon
PVR’da tedavi stratejisindeki hatalar nüks olasılığını artırırlar. PVR’lı olgularla karşılaşıldığında izlenecek yöntem;
1 .Klasik cerrahi tedavi,
2.Vitroretinal cerrahidir.
Retinanın mobil olduğu hafif ve orta dere cedeki olgulara vitrektomi yapmadan klasik skleral buckling teknikleri ile başarılı sonuçlar alınabilir. Burada göz önüne alınacak nokta PVR’ın anteroposterior yerleşimidir. Ekvatorial ve preekvatorial bölgenin desteklenmesi, mevcut olan traksiyon güçlerini nötralize etmek suretiyle geniş ve orta yükseklikte encircling bandları kullanılır. Ancak traksiyonun şiddeti ve lokalizasyonuna bağlı olarak daha ağır olgularda tek başına veya skleral buckling ile birlikte vitrektomi uygulanmaktadır. Burada tangential traksiyonların neden olduğu membranlar uzaklaştırılır, epiretinal membranlar kaldırılarak retinal foldlar düzeltilebilir. Bunların ortadan tam olarak kaldırılamaması nüks olasılığını artırır.
Genellikle posterior yerleşimli PVR kolayca görülmesi nedeniyle tamamen ortadan kaldırılabilir. Fakat anterior yerleşimli PVR’ın görülmesi ve tamamen giderilmesi zordur. Bunlarda internal tamponat olarak gaz karışımları veya silikon oil kullanılarak, gerekli durumlarda retinotomi veya retinektomiye başvurulur. Bu girişimler nüks olasılığını artırırlar.
PVR’da Uygulanacak Strateji
1 .Scleral Buckling
2.Vitrektomi
3.Silikon oil ile kombine vitrektomi
4.Retinotomi ve retinektomi
Endolazer fotokoagülasyon, uzun etkili gazlar, anterior PVR’la kombine vitrektomi sonucunda çoğu kez başarı, anatomik başarı ile sınırlıdır.
PVR girişimlerinde görülen bazı komplikasyonlarda nüks PVR yi davet etmektedir. Örneğin skleral buckling ameliyatlarında kullanılan encircling bandar vorteks venler üzerine baskı yaparak koroideal effüzyona yol açabilirler. Bunların uzun sürmesi kan-göz bariyerini bozarak rekürren PVR’a neden olabilir. VRC’de gerek giriş, gerek aletlerin manüpülasyonu sırasında veya membranların temizlenmesinde farkına varılmadan periferik retinal yırtıklara yol açılabilir. Silikon oilin de preretinal alanlarda gelişme faktörlerini uyararak PVR membranlarının oluşmasına neden olduğu düşünülmektedir.
Sonuç olarak dekolmanlı gözlerde retina klasik veya VRC ile tam olarak yatıştırılsa bile proliferatif proçesin ve membranların gelişebilmesi için gerekli olan hücre kalıntıları ve diğer materyeller kalabilir. Nüks PVR için bu ortam son derece önemlidir. Özellikle nüks PVR regmatojen retina dekolmanlarında en büyük başarısızlık nedeni olmaktadır.
Son Yorumlar