Retina dekolmanı ve Vitreoretinal Cerrahi

KONVANSİYONEL RETİNA DEKOLMANLARININ CERRAHİ TEDAVİSİ

 

Retinayı Yerinde Tutan Faktörler
Oftalmoskopun kullanım alanına girdiği yıllardan itibaren retinal ayrılma tamamlanmış, oluş nedenleri ve mekanizmalar araştırılmış, ancak retinanın belirgin anatomik bağlantı olmaksızın neden yatışık kaldığı sorusunun cevabını araştırmaya yeterince önem verilmemiştir. Bu durumum en önemli sorumlusu fizyolojik mekanizmayı açıklayıcı uygun model üretilmemesine bağlıdır. Bu konuyla ilgili hemen tüm çalışmalar deneysel ve invitro şartlarda gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmalar retinal yapışıklığın anatomik, fiziksel ve metabolik faktörlerin oluşturduğu multifaktöriyel mekanizmalar sonucunda sağlandığını göstermektedir.Bu faktörlerin içeriğini aşağıda görüldüğü gibi guruplandırmamız anlaşımda kolaylığı sağlayacaktır.
1.Anatomik faktörler
-Retina pigment epitelindeki (PE) sıkı bağlantılar
_İnterdijitasyon
_Bruch membranının yapısı
2.Fiziksel faktörler
_Viterus jeli _İnterfotoreseptör matriks
_Osmotik basınç farkı
_Sıvı basıncı
3.Metabolik faktörler
_PE’deki aktif transport
RETİNA PİGMENT EPİTELİNDEKİ SIKI BAĞLANTILAR

PE hücreleri apikal bölgelerinde bulunan sıkı bağlantı kompleksleri sayesinde bir barier oluşturarak (Dış kan- retina bariyeri) koroidden retinaya sıvı geçişini engellemişlerdir. Bu sıkı bağlantı komplekslerinin retinanın yatışık kalmasına etki indirektir. Subretinal mesafenin dehidrate kalmasını temin ederek retinal adhezyona yardımcı olurlar.

İNTERDİJİTASYON
PE hücreleri birbirleriyle sıkı bağlantı yapmalarının yanında apikal bölgelerinde bulunan mikrovilluslar ile fotoreseptörlerin dış segmentlerine tutunmuşlardır. Mikrovilliler fotoreseptörlerin dış segmentlerinin uçlarının etrafını sarmışlardır. Konileri saran mikrovilli daha uzun (5-7 mikron) rodları saran mikrovilli ise daha kısadır(3-4 mikron). PE ile fotoreseptörler arasında bu bağ her gün disk materyalini yenileme zorunluluğu olan fotoreseptörlerin dış segmentlerinin fagositozunu sağlayacak kadar güçlüdür.Bu durumda retina ile PE arasındaki anatomik yapışıklığın disklerinin fagositozu esnasında en fazla olduğunu söylemek mümkün gibi görünmektedir ki bu durum basiller için günün ilk saatleri koniler için günün geç saatleridir, fakat bu yorum varsayımdan ileri gidememektedir. İnterdijitasyonun retinal yapışıklığı nasıl sağladığı tam olarak bilinmemektedir.Ancak fotoresptörlerin sıkıca sarılması eğer olursa, fotoreseptörlerin ayrılma isteğine karşı bir sürtünme direnci oluşturarak engel olacaktır. Ayrıca burada membranların birbirlerinden ayrılmasını engelleyen elektrostatik kuvvetlerin oluşması da söz konusu olabilir.

BRUCH MEMBRANININ YAPISI
Bruch membranının elastik ve kollejen tabakaları poröz yapıdadır. Bu yapı sayesinde retinanın yatışık kalmasını sağlayan önemli faktörlerden biri olan viterustan koroide doğru gerçekleşen sıvı akımını kolaylaştırır daha doğrusu hiçbir zorluk çıkarmaz. Dolaysıyla retinanın yatışık kalmasına etkisi endirekttir.
VİTREUS JELİ
Vitreus retinanın yerinde kalmasına yardımcı olacak fiziksel bir yapıya sahiptir. Jel yapısı direkt adhesif destek veya kuvvet uygulamadan çok, fazla miktarda aközün subretinal aralığa girmesinini engellemek suretiyle görev yapar. Jel yapısının bozulmadığı genç gözlerde retina dekolmanı insidansının daha düşük olması, sağlam olduğunu gözlerde eksperimental retina dekolmanının elde edilmeside retina dekolmanı ınsidansının daha düşük olması, yine jelin sağlam olduğu gözlerde eksperimental retina dekolmanının elde edilmesinin çok güç olması bu görevi destekleyen gözlemlerdir. Vireus dekolmanında veya sinerezisten sonra vitreusun ince bir korikal tabakası geride kalır ve oluşan retina deliklerine tampon vazifesi görür ki bu durum retinanın yatışık kalmasını sağlayan faktörlerden biri olan sıvı basıncı fonksiyonuna yardımcı olur.
İNTERFOTORESEPTÖR MATRİKS
İnterfotoreseptör matriks (İFM) pigment epitel tarafından salgınanan ve fotoreseptörlerin dış segmentleri ile mikrovilluslar arasındaki boşluğu dolduran ve bir yapıştırıcı gibi işlev yaptığına inanılan viskos bir materyaldir. Proteinden zengindir ve önemli oranda glikozaminoglikan da içerir. Matriks içerisinde glikoz aminoglikanların dağılımı bölgesel farklılıklar gösterir. Spesifik lokalizasyonun adhezyon için ne kadar önemli olduğu konusunda yeterli bilgi mevcut değildir. Matriks pasif bir yapıştırıcıdan çok “hücre adhezyon moleküller”adı verilen hücreler arasında ve hücreler ile maddeler arasındaki adhezyonda rol oynayan bir grup madde için taşıyıcı görevini üstlenmiş olabilir. Retina yapışıklığında spesifik adhezyon molekülerinin drenci hakkında şu an çok az şey bilinmektedir. Ancak PE ile fotoreseptörleridış segment yüzeyi üzerinde fibronektin, lesitin ve benzeri maddeler bulunmuş ve bunların adhezyonda rol oynadığı öne sürülmüştür.
OSMOTİK BASINÇ FARKI
Göz içinde çeşitli kompartmanlardaki iyon ve protin konsantrasyonları yeterince bilinmemektedir, ancak vitreustaki protin konsantasyonu plazmaya ve koroidin ekstravasküler
bölgesine oranla çok düşüktür. Bu durum belirgin osmotik basınç farkını oluşturur. Mevcut olan bu osmotik basınç farkı sayesinde retina direncine rağmen vitreustan az miktarda da olsa sıvı koroide geçer daha doğrusu emilir. İşte bu emme eylemi retinayı pigment epiteline doğru çeker. Viterus ile subkoridal hidrostatik basınç farkından bu sıvı akımına minimal derecede etki etmektedir.
SIVI BASINCI
Bilindiği gibi vitreustan koroide sürekli bir sıvı akışı vardır. Bu akımı iki ana kuvvet yönlendirir. Bunlardan birincisi göz içi basıncı, ikincisi koroiddeki ekstraselüler sıvının osmotik basıncıdır. Göz içerisindeki sıvının büyük kısmı bilindiği gibi ön dranaj kanallar aracılığıyla gözü terk eder,posterior çıkış sınırlıdır. Çünkü PE ve retina su hareketine karşı bir direnç oluşturur. Bu direncin etkisiyle dış sıvı basıncı retinayı ve pigment epiletini gözün arka duvarına doğru iter. Bu sıvı basıncı oldukca düşüktür, ancak yapılan bir çalışmada 0.52×10-3
mmHg’lık bir basıncın retinanın glop duvarına fiske olması için yeterli olacağı hesaplanmıştır.
PİGMENT EPİTELİNDE AKTİF TRANSPORT
Pigment epitel hücresinin üstlendiği işlevlerden biri de subretinal aralıktaki sıvının koroide pompalanmasıdır. PE hücresi aktif olarak subretinal aralıktaktan koroide sıvı taşır ve bu iş için metabolik enerji kullanır.PE’nin sıvı transportundaüstlendiği görev aslında bir modilasyon, ince ayar işidir. Çünkü PE olmadan suretinal sıvı daha büyük oranda koroide geçebilmektedir.PE’nin aktif metabolik procel katıldığı bu durum yani göz içerisindeki sıvı alımı (vitreustan- koroide doğru )retinanın PE’ne yatışık kalmasından sorumlu olan en önemli faktörlerden biridir.
Retina Altı Sıvının Oluşumu, Yapısı Boşaltım Gerekçeleri ve Yöntemleri
Günümüz Retina Dekolmanı (RD) cerrahisinde değişik yöntemler uygulanabilir,bunların;
Amacı:
1.Tüm retinal çalışmaları (Break=Yırtık ve/ veya Delik=Açılım), dejenerasyonları, çekinti bölgelerini-vitre patolojilerini, PVR bölgelerini girişim öncesi şemalandırmak,
2.Cerrahi girişimle tüm retina açılımlarının etrafında,(Kriyo& Diatermi &Laser) RPE-RD arasında sıkı,eksudatif ve su geçirmez steril bir koriretinal iltihap alanı ve sonuçta yapışıklık oluşturarak (RPE’nin aktif transportu aracılığı ve subretinal boşlukla koroid arasınadaki osmotik basınç farkıyla) Retina Altı Sıvının (RAS) emilimini sağlamak.
3.Göziçi akıntı ve girdaplarıyla
a/ sulanmış vitrenin açılım bölgesinde retina altına geçişini ve
b/ viteoretinal çekinti etkisini önlemek için sklerayı (Açılım bölgesinde yerel, gerekiyorsa vitreoretinal çekintileri ve PVR alanlarını kapsayacak şekilde çevresel ) çöktürmek
4.gerekliyse RAS’yı boşaltmak,
5.Retinaya içten destek sağlayacak ve göz içi basıncını dengeleyecek şekilde vitreye destek- tampon maddeler vermek ve
6. Yeni açılımları önlemektir.
Tüm bu işlemlerin retina, vitre, makulaya zarar vermeden Optimal, yeterince yapılması ve hastanın girişim sonrası erken hareketinin sağlanması esastır, bu nedenle hiçbir olgu ve-ya cerrahi girişim sonrası-rutin değildir, tüm RD olgularını kapsayacak rutin geçerli cerrahi girişim yoktur, her bir olgu başlı başına ayrı bir sorundur, tartışılır ve her bir olgu için bireysel, ayrı çözüm üretilir, son yıllarda tekrar moda olmaya başlayan minimal cerrahi, kriyo yada yanıksız cerrahi, çöktürmesiz cerrahi, boşalmasız cerrahi vb. girişimler ancak seçilmiş olgularda uygulanabilir, tüm olgularda geçerli girişimler gibi sunulmamalıdır.
RETİNAYI YERİNDE TUTAN FAKTÖRLER
Fotoreseptör katmanla RPE’nin bir arada tutan elementler tutkal benzeri mukopolisakkarid ve retina alt boşluktan sıvıyı taşıyan güçlerdir. Bu güçler; yaoıştırıcı
1. İyonların RPE tarafından sıvıyla birlikte metabolik taşınımı,
2.Koroid-retina altı boşluk arasındaki onkotik basınç farkı ve ,
3. Göz içi basıncının duyu retinayı RPE’ne doğru iten hidrolik güç olarak sıralanabilir.
RETİNA ALTI SIVI OLUŞUMU VE YAPISI
Açılımlı retina dekolman olgularından RAS vitreden köken olur. Vitre dekolmanı ve vitrede girdap oluşumu, RPE bütünlüğünde metabolik hidrostatik denge bozukluğu ve sonucunda vitreo-retinal çekinti sonucu sulanmış vitrenin retinal açılımından geçerek retina altı boşluğa ulaşmasıyla oluşur. Yeni RD olgularında RAS’nın protein oranı plasmadan belirgin olarak düşüktür, ayrıca RAS’da hyalüronik asit vardır, bu bir vitre bileşenidir,plasmada bulunmaz. Bu gerçekler RAS kaynağının vitre olduğunu, açılımından geçen vitrenin retinayı kaldırarak altında biriktiğini kanıtlar. Zamanla RAS plasmaya benzemeye başlar, total protein ve normalde yalnız plasmada bulunan enzimler ve osmolalitesi artar. Plasma bileşenleri buraya kan damarından ve yozlaşan RPE’den ulaşabilir. Yeni RD’da , RAS boşaltıldığında vitre çok sulu ve berraktır, buna karşın eski RD’da sıvı oldukça visközdür,kronik-eski olgularda ise protein oranı yükselir, RAS artık visköz sarı renktedir.
RAS BOŞALTILMASI
Boşaltma işlemi literatürde yıllarca tartışılmıştır, konu bugün daha açıktır, RAS boşaltılmasında genel geçer kurallar değil olgu seçimi önemlidir. RAS boşaltılmasının olumlu etkileri şöyle sıralanabilir;
(1)duyu retinayı RPE yaklaştırarak göz duvarıyla ilişkisini ve açılımlı bölgede oluşturulan iltihabın beklenen yapıştırıcı etkisini kolaylaştırır,
(2) Göziçi oylumunu-hacmini azaltarak, daha yüksek, yayagın ve kalıcı çöküntü sağlar,
(3) Vitre çekintisini ve akıntı –girdaplarını önler,
(4) Gerektiğinde göziçine sıvı-gaz destek maddelerinin verilmesini kolaylaştırı,
(5) çok kabarık retinalarda RAS boşaltımıyla oluşan yatışma sonucu açılımların bulunmasını kolaylaştırır,
(6) Böylelikle RPE’nde yaklaşan açılımların aşırıya kaçmadan kriyo ile doldurulmasını ve neticede
(7) Cerrahinin bitiminde anatomik düzeni sağlar.
OLGU SEÇİMİ
RAS Boşaltım Gerektirmeyen Olgular.
Cerrahi girişim öncesi muayene ve cerrahinin gidişi bizi aydınlatacaktır.En önemli ölçütleri şu şekilde sıralayabiliriz: Cerrahi sırasında yırtık çöküntü üzerine yerleşmiş, balık ağzı vb. karmaşa oluşturmayacak bir ilişki sağlanmış ve retina aşırı kabarık değilse RAS süreç içinde zamanla absorbe olur. Bu aşamada çöküntü –açılım ilişkisini sağlayabilmek amacıyla çöküntünün yeri değiştirilebilir (yerelde öne, arkaya, yanlara,çevresel öne,arkaya).Gerekiyorsa girişim öncesi ya da sırasında göz yumuşatılarak ilişki sağlanabilir: Girişim öncesi veya sırasında 500 mg iv. Diazoid, 1.5-2 mg. %20 iv. Mannitol uygulanabilir.
Genç olgularda genellikle RAS boşaltımı gerekmez, sağlıklı koroid ve RPE pompası absorbsiyonu kısa sürede sağlayabilir. Bunun yanında üst yarı açılımları, girişim sırasında olumlu donma testi, (Boşaltmadan önce kriyo ile sklera üzerine açılıma ulaşarak doldurma testi: kolaylıkla olumlu sonuç veriyor, yani donmuş alan açılıma ulaşıyorsa test olumludur) ekvator önü, sığ RD’da ve nihayet en önemlisi girişim öncesi yatak istirahati ve kapama ile yatışan RD olgularında RAS boşaltılmayabilir.
RAS Boşaltım Gerektirebilen Olgular.
Olgu seçiminde; özellikle nüks olgular, dolaşım bozukluğu-senil koroidopati-atrofik retina, aşırı kabarık veya büllöz ya da hareketsiz, özellikle demarkasyon çizgili, alt yarı RD nedeniyle emilimin gecikebilmesi olasılığına karşı, stafilomlu yüksek miyoplar, yükselmesi olası GİB nedeniyle yara yeri açılabilecek yeni ön segment cerrahisi geçirmiş ya da planlanan olgular, glokomun varlığı (PAAG-AKG), ya da gelişme olasılığı (Dar açılı gözler), bazı afaki olgular, açılımsız RD, dev yırtık-büyük atnalı yırtık, arka kutba yakın ya da makula delikli veya birkaç kadranda açılımlı RD, PVR olasılığı-varlığı ve her iki katmanda gerçek açılımlı retinoskizisbizi yönlendirmektedir. Bunlarla birlikte vitreye cerrahi girişim gereği (Sıvı-hava-gaz-silikon vb.) arka konumlu, çok kabarık RD olgularında açılımı bulmak ve kriyo ilişkisini sağlamak amacıyla, veya girişim öncesi açılım bulunamayan olgularda özellikle çevre retina-ora serratayı taramayı kolaylaştırmak amacıyla da RAS boşaltılabilir. RAS boşaltma işlemi gerekmedikce yapılmamalıdır, çevreleme işlemi boşaltma için yeterli değildir, çevreleme göz içi basıncı 30 mm/Hg aşmadıkca ya da band uzunluğunun %10-20 fazlası kısaltılmadıkca veya vorteks venleri ve silyar arterler tehlikede değilse yukarıda belirlenen gerekçeler ışığında RAS boşaltılmaya bilir.
RAS boşaltılarak çevreleme uygulaması gerekçeleri, 48 saat yatak istirahatine karşın belirli yatışma olmayan, PVR C2 RD, açılımsız-eski-alt yarı RD, glokom-stafilom ve karmaşık olgular olarak sınırlanabilir. Buna karşın RAS boşaltma yapmaksızın çevreleme yapabileceğimiz olguları istirahatle RD yatışan, bazı afaki RD, birkaç kadranda açılım, çevresel lattice ve/veya çekinti, yüksek miyopi, bazı nüksler, bazı büyük açılımlar olarak belirleyebiliriz.
Buna karşın yerel çöküntü uygulaması da RAS boşaltılmasına engel değildir, çok kabarık, ve baş pozisyonu ile yatışmayan RD’da, açılım kriyo ilişkisini, aşırı dondurma-kanama ikilemini, yerel çöküntü bölgesini açılımla uyumunu boşaltmayla sağlaya biliriz,bu olgularda boşaltma ve kriyodan önce veya sonra göz içine sıvı-gaz-tampon madde vererek GİB’in düzeltmeli, sklera sütürlerin konmasını sağlamalıyız.
Sıvı Emilimi.
RAS boşaltılmayan olgularda skleral çöktürmenin etkisi retina açılımlarının işlevsel kapanmasıyla ilintilidir (1) Göz duvarı, retina-vitre jelini merkeze doğru iterek vitreoretinal çekintiyi azaltır, (2) Dış baskı retinal açılım ve çöküntü bölgesindeki RAS’yı bölgeden uzaklaştırır, (3) Cerrahi sonrası dönemde çöküntü etkinliği yükselerek artar, (4) Retina açılımlarını içe doğru iterek vitre jeliyle teması sağlar, böylelikle araya sıvı geçişi önlenir, (5) Retina açılım bölgesinde sıvı akım girdaplarına direnci artırarak RAS’yı vitereye iter, çöküntünün deliği kapanmasıyla birlikte RPE tarafından oluşturulan fizyolojik trans-retinal basınç gradyanı normale döner ve RPE-Koroid pompasından emilim artar,(6) Gözün konkav biçimli duvarı şekil değiştirerek göz içi akımlar sonucu retina altı mesafeye sıvı geçme oranını azaltır böylelikle retina yatışır. Bunların çoğu sinerjik etki gösterir.
RAS boşaltılmadığında GİB yüksekliğine fizyolojik tepki olarak ön kamara suyunun bir bölümünü göz dışına itilir, GİB düşer, bu arada RAS bir bölümü de göz dışına itilir ve retina bir oranda yatıştığı gibi çöküntüde artar, böylelikle ortalama 12-24 saat gibi bir süre içinde açılım-RPE ilişkisi de başlar ve RAS tamamen emilir. Bu arada çöktürmenin tonografi etkisi sürer ve göz yumuşamayı sürdürür, çöküntüde artarak açılımları tam olarak kapatır. GİB yükselme döneminde çökertme yerinde ve sürecinde oluşan uveopati hem açılımların kapanması ve yapışmasında hemde baraj oluşumunda etkilildir. Diğer etkenler arasında hastanın yaşı, RD’nın yaygınlığı ve süresi, koroidin yapısı da emilime etkilidir.
RAS boşaltılmayan olgularda GİB yüksekliği santral retinal arter izlenerek düzenlenmelidir, yüksek bulunursa yerel çöktürmede parasentez yapılır, çevrelemede bu yapılmamalıdır, lens-iris diaframı öne doğru yer değiştirerek ön kamarayı daraltır, açı kapanması glokomomuna yol açabilir.
RAS boşaltıldığında da aynı etkiler vardır. Afak ve yüksek miyop gözlerde vitrenin düşük viskozitesi nedeniyle retinayı yatıştırıcı güçler daha etkisizdir. RAS boşaltmalarının üstünlüğü, işleme özgü karmaşaların gelişmesi ve cerrahi süresinin kısalmasıdır. Olguların çoğunda 24-48 saate, hemen tümünde 1 hafta içinde retina yatışır.
RAS boşaltmanın kusurları ise, ender olarak gelişebilen üveit, göziçi kanaması, yaşlılarda ve yüksek miyoplarda hipotoni ve koroid dekolmanıdır. Bunun yanında açılımın kapanmaması sonucu ikinci cerrahi girişim gereksinimi çevreleme-RAS boşaltma işlemine göre daha çoktur. İkinci bir işlemle RD elbette düzeltilebilr, ancak ikinci girişimin kendine özgü komplikasyonlarıda gelişebilir.
Birincil girişimde yüksek çöküntü gereksiniminde gözün şeklinin değişmesi ve buna bağlı kırma gücünde astiğmata doğru gelişmeler yanında, GİB’nın yükselerek Santral Retinal Arter tıkanıklığı ve girişim sonrası açı kapanması ya da ikincil açık açılı glokoma yol açabilmesi diğer kusurlardır. Sklera özellikle yeni göziçi cerrahili veya stafilomlu olgularda yırtılarak açılabilir, süngerin dışa doğru konjoktiva altında kabarıklığı artar. Çöktürme işlemi kas altına uygulanıyorsa kas işlevini engelleyerek şaşılık ve çift görmeye yol açabilir.
RAS boşaltması sonucu, girişimin bitimiyle retinaya yatışıktır,derin çöküntü nedeniyle vitre çekintisi kalıcı önlenir, koryonetinit yapışıklığı süresi kısalır, retina, girişimin bitiminde yatışmıştır, koryoretinal yapışıklık süreci masada başlar, cerrahi öncesi ve sonrasında yatak istirahati gerektirmez, hastanede yatma süresi çok kısadır. PVR Evre C2 dahil karmaşık olgularda da çevrelemeyle birlikte başarılı olur ve vitreoretinal cerrahiye gerek kalmaz.
RAS boşaltılması %2 oranında başarısızlık nedeni olarak bildirilmiştir, arasında; girişimde koroid, retina ve vitreye kanama, vitre kaybı, yara dudaklarına retina sıkışması, retinanın işlem sırasında delinmesi, aşırı hipotoni ve sonucunda koroid dekolmanı belirlenebilir. Erken dönemde kanama, hipotoni,glokom,üveit, infeksiyon,şekilli vitre kaybı sonucu gelişen makula buruşukluğu ve retina kıvrım-büzülmeleri, geç dönemde ise aşırı çöküntü sonucu miyopiye kayış,görme alan daralması, enoftalmus-ptosis, PVR gelişimi önemli komplikasyonlardır.
Yukarıda değinilen gerekçelerle RAS boşaltılmazsa doğal başarısızlık nedenleri arasında çöküntü yetersizliği, çöküntü yerinin hatalı oluşu, vitre çekintisinin, radyal ve meridyonal kıvrımların, yırtıkta balık ağzının önlenememesi gibi durumlarla karşılaşılabilir. RAS boşaltılmaması nedeniyle yatışmayan RD düzeltiminde eğer sklera yumuşaksa boşaltma sakıncalı olabilir, girişim sonrası koroid dekolmanı ve koroid kanamasına yol açabilir ve hipotoni gelişebilir,bu nedenle endikasyon varsa ilk girişimde boşaltma işlemi yapılmalıdır. Nükslerde süngerin enfeksiyon olasılığı ve atılımı artar, ayrıca ikinci girişimin anestezik yan etkileri, piskolojik travması ve ekonomik boyutlarıda unutulmamalıdır, kaldı ki hasta ikinci girişimi reddedebilir. O halde RAS boşaltımında olgu seçimi, cerrahın deneyimi, yeri ve zamanlaması önem kazanmaktadır.
Göz İçi Destek Girişimi – RAS İlişkisi.
Açılımların göz duvarına – RPE doğru iletilmesini ve koryoretinit oluşma etkisini kısa sürede başlamasını sağlamak, o bölgede RAS emilimini çabuklaştırmak amacıyla yardımcı olabildikleri gibi pnömotik retinopekside başlı başına bir girişimdir. Uygulama işlemi, fakiklerde limbustan 4, afakiklerde 3 mm mesafeden göziçine girerek tampon madde vermektir.Sıvıların, GİB düzenlemek, derin çevreleme çöküntüsü içdestekle azaltmak, çevreleme üzerinden atlayan retina kıvrımlarını yatıştırmak gibi etkilerinden yararlanılır. Gazlardan, açılımı çöküntü üzerine iterek, belirli süre içdesteği artırmak, süreç içinde yapışıklığı kolaylaştırmak amacıyla yararlanılır. Sıvı olsun gaz olsun yerinde-yeterince kullanıldıklarında etkileri çok önemli ve olumludu, bugün koryoretinit oluşturma, çöktürme, RAS boşaltma işlemleri gibi göziçi sıvı-gaz girişimleri de RD cerrahisinin çok önemli bir bütünleyicisidir.
Bu bağlamda vitre içi tamponların birkaç olumlu etkisi vardır, iç tamponadla retina açılım bölgesi göz duvarına doğru iterek kapatılmış olur, o bölgede vitreoretinal çekintiyi önler, araya akıntılı-girdaplı sulu vitrenin girmesini engeller, bunu, o bölgedeki RAS emilimi ve açılımın RPE temasa geçmesiyle dıştan kapanma izler, bu da yapışıklığı çabuklaştırır, ne var ki yer kapladıklarından skleral çöküntünün oranını sınırlayabilir, tersine yüksek çöküntü isteği göziçine verilebilecek gaz-sıvı miktarını sınırlayabilir. Göziçi gaz kullanımını birçok olguda önem kazanır, yüzey gerilimleriyle açılımları kapatırlar, flotasyon gücüyle göz duvarına uyum sağlayarak duvarın şeklini alır ve küçük bir gaz kabarcığı retinayla geniş bir bölgede temas sağlar. En yaygın kullanılan gazlar hava,SF6 ve C3 F8 olup, hava genişlemeden göz içinde 1-2 gün, SF6 ve C3 F8 ise birkaç gün-hafta genişleyerek tampon etkisini sürdürürler, daha uzun süreli tampon gereksinimi silikonla karşılanmalıdır. Serum fizyolojik, BSS ve sodyum hiyalınonet de göziçine verilebilir, sıvılar GİB dengeler, aşırı hiponotiyi önlediği gibi, kıvrımları önler, çöküntünün azaltılmasını sağlaya bilir, sodyum hiyalorinat da retinayı göz duvarına doğru itmek amacıyla kullanılır,ancak suda erimesi ve yüzey geriliminin olması kısa süreli etkisi kusurudur.
Sonuç olarak boşaltmasız cerrahi birçok olguda yeterli olabilir, ancak boşaltma gereken olgular da vardır, birçok olguda iki yöntemde geçerlidir, seçim cerrahındır, ancak kırma gücünde büyük değişiklik olmaksızın, kalıcı ve yüksekliği ayarlanabilir . Bugün literatürde, olgular yaklaşık 3/4 RAS’nın boşaltıldığı bildirilmektedir.
RAS Boşatma İşlemi.
Uyguladığımız yöntemde eğer RAS boşaltılacaksa kriyodan önce bu işlem yapılır, bunun nedeni, (1) Sklera duvarı yumuşayarak kriyo işlemi kolaylaştırır, (2) Retina yatışarak Retina-RPE-Koroid ilişkisi sağlandığından dondurma işlemi aşırıya kaçmaz, tek dondurma yeterlidir, kanama, vitreye pigment dökümü vb. karmaşalarının önüne geçilir, (3) Açılım bulunamamış rd’da donma testiyle çevre retinanın araştırılması çok kolaydır, (4) Retina yerine yatıştığında açılım-çevreleme ilişkisi çok kolay sağlanır, gerekirse çöktürme yeri düzeltilir.
İşlem genelde retinanın en kabarık olduğu kadranda, viteoretinal-epiretinal çekinti bölgelerinde, rektuslara olabildiğince yakın, açılım, voreteksler, posterior.silyar arter-sinir ve ana koroid damarlarına uzar noktalardan yapılmalıdır. Planlanan çöküntünün yeri-biçimine bağlı olarak çöküntü alanında ya da arkasından, ekvator veya önünden, genellikle horizontal rektüslerin alt-üstünden yapılır. Uygulanan işlem çok basittir ve sklera kalınlığı göz önünde tutularak 0.5-1-1.5 mm uzunluğunda elektroiz ya da diatermi iğne girişimidir, genelde girişim bandın hemen arka kenarından yapılarak oluşturulan delik çöküntü üzerine alınır. Bu işlemle (1)Sklera açılmaz, (2) Koroid açılmaz, (3) Retinaya dokunulmaz, (4) Vitreye dokunulmaz, (5) Ani RAS boşalması-hiponoti-koroid dekolmanı, yara dudaklarına retina-vitre sıkışması, retinada delik-yırtık, retina-vitre kanaması, sklera yanığı altında kalan koroid retinada büzülme vb. karmaşalarının önüne geçilmiş olur. Göz istenilen yumuşaklığa ulaşınca ve retina yeterince yatışınca işleme son verilir, retinanın aşırı kabarık olduğu olgularda çok boşalma olmuşsa göz içine sıvı verilerek denge kurulur, olgunun durumuna göre gerekirse uzun süreli gazla destek de yapılabilr, böylelikle iç bası artışıyla yatışma çabuklaştırılır ve açılım bölgesinin yapışması kolaylaştırılır. İşlem sonunda sütüre gerek yoktur, gerek görülürse yüzeysel basit bir koter yanığı yeterlidir, çoğu kez bunada gerek kalmaz, o bölgede RAS kalmadığından retina yerine yatışır, delik kapanır ve sıvı akımım kendiliğinden sona erer, genelikle işlem sonunda sıvı ile birlikte pigment kalıntılarının gelişi işlemin tamamlandığını gösterir .Gerek görülürse uzak bölgelerdeki sıvı göze masajla delik bölgesini yönlendirilir.Eski-kronik olgularda çoklu boşaltım gerekebilir.
Klasik yöntemde ise önce sklera damarları koterize edilir, daha sonra skleraya, limbusa dik olarak koroidi 3mm ortaya çıkaracak kesi yapılır, sklera kesisi dik ya da oblik olabilir, sklerotomi dudaklarına 6.0 yastık sütür yerleştirilir. Koroid koterize edilir, diatermi elektrodu, iğne vb ile delinebilir, dizgin sütürlede basınç ve boşaltma denetlenebilir.
GİB, RAS boşaltılmamışsa genelde 30 mm/Hg altında kalmalıdır, dar açılı gözlere dikkat edilmelidir, bu basıncın oluşturacağı tonografik etki RAS emilimini sağlar. RAS boşaltılmazsa GİB daha düşük düzeylerde 10-12 mm/Hg dolayında bırakılarak cerrahi sonrası tepkisel yükselmeler hesaba katılmalıdır. Hastanın PAAG varsa yada ön kamara açısı darsa her iki durumda da GİB daha düşük düzeylere de bırakılmalıdır.
Başarısızlık Nedenleri.
RD cerrahisinde en önemli başarısızlık nedeni cerrahın deneyimsizliği ve girişim öncesinde hastanın ciddi biçimde ayrıntılı muayene ederek değerlendirmesinin yanında o olguya girişim seçimini yapmamış olmasıdır. Bu nedenlerle RD cerrahisine girişecek her cerrahın bu konuda gelişmiş merkezlerde yetişmesi zorunludur. Bu çok önemli noktaya değindikten sonra kısaca olguya özgü başarısızlık nedenlerini sıralarsak: Cerrahi öncesi-sonrası % 3-4 PVR gelişimi en önemli nedendir, bunun yanında RAS boşaltma isleminin karmaşaları, kanama, koroid dekolmanı,yetersiz ve yeri kusurlu çöktürme, aşırı yanık, yeni açılım, açılımsız RD bazı makula delikleri, travmatik-çekinti RD, dev devrik kenarlı RD,geç sklera erezyonu-sünger enfeksiyonu, özellikle cerrahi sırasında fundus cerrah tarafından yeterince aydınlatılmaması, cerrahi girişimin reddi en önemli başarısızlık nedenleridir.
SONUÇ.
Genel olarak Görsel ve Anatomik sonuçlara bakarsak, yukarıda belirtilen karmaşık, nüks ve patolojik olguları da bu bağlama katarak şunları vurgulayabiliriz: RD’nın süresi, makula tutumu ve patolojisi, RD yaygınlığı, açılım bulunamaması, ya da yeri ve biçimi, RAS boşalma veya boşaltmama işlemleriningetirdiği sorunlar,PVR varlığı yada gelişmesi, nüks RD, fundusun yeterince aydınlatılmaması ve karmaşık olgular sonucu olumsuz etkilemektedir. Hiçbir RD olgusu sıradan-rutin cerrahi girişimle tedavi edilmemelidir, yukarıda belirtilen gerekçeler ışığında RAS boşaltma günceldir, her bir olgu ayrı tartışılmalıdır ve her olgu için bireysel-optimal tedavi seçilmelidir.
Periferik Retina Dejenerasyonları, Retina Yırtıkları Proflaksi ve Tedavi Endikasyonları
GİRİŞ
Retina dekolmanı proflaksisi amacını güden ışık koagülasyonu uygulamalarında, genel prensipler belirlenmiş olmakla beraber, olguların seçimi, tedavi ve değerlendirme yöntemlerinin farklılığına bağlı olarak sonuçlarda bazı ayrılıklar mevcuttur. Bu konuda, henüz daha çok sayıda, uzun süreli takip edilen, kontrollü çalışmalara gerek vardır. Biz ışık koagülasyonu ile, dekolman patogenezinde rol oynayan faktörlerin sadece birisine, retina delik, yırtık ve dejenarasyolarına müdahale edebiliyoruz.
Retinadaki her dejeneresans deliğe ve her delik dekolmana yol açmaz.Bunun nedeni dekolman patogenezinde rol oynayan diğer faktörlerdir ki,bunların içinde en önemlilerinden biri vitreus durumudur. Dekolman insidensı % 0.01/ yıl olarak bilinmektedir. Afaklarda ise insidans %1-3 tür.Tüm dekolmanların % 50’si miyop, %10-30’unu afaklar teşkil eder.Yine dekolmanların %50’si traksiyonel yırtık, %30’u lattice dejenersans, %20’si retina delik ve dializlerinden oluşur. Retina dejereresans, delik ve yırtıkların oranı ise dekolman oranından çok yüksektir. Otopsi gözlerinde retina delik insidansi %4.4, yırtık insidansi %3.3 olarak bulunmuştur. Toplumda yapılan taramalarda ise, %5.8-%14 arasında değişen oranlar bilinmektedir. Ancak otopsi gözleri ile yaşayan kişilerin gözlerinin korelasyonu zordur. Muhtemelen ölene kadar dekolman oluşturamamış bir yırtık, tehlikesi nisbeten az bir yırtıktır.
DELİK VE YIRTIKLARDA LAZER PROFLAKSİ ENDİKASYONLARI
1.Göze ait bulgular:
Operkulumlu veya vitreus traksiyonu olan, semptomatik (hemoraji, ısık çakmakları) yırtıklarda afaki durumunda, lezyon çevresinde lokalize dekolman veya 1 disk çapıda fazla subretinal sıvı mevcudiyetine öncelikle proflaksi gerekir.Üst ve arka yerleşimli yırtıklar, yırtığın 0.5 disk çapında büyük olması, 8 dpt üzerinde yüksek miyopi varlığı, etrafında pigment proliferasyonu olmaması (yırtığın yeni olduğunu gösterir), künt veya perforan travma hikayesi ve göz içi yabancı cisimlerine bağlı yırtıklar proflaksi gerektirir.
2.Diğer gözün durumu:
Diğer gözde dekolman hikayesi varsa proflaksi gerekir. Dekolman %15 oranında bilateraldir. Bu oran afaklarda %20-35’te çıkar. Bir gözde proflaksi önlenir.
3.Hastanın genel durumu:
Marfan, Ehler-Danlos sendromları gibi vitreusu etkileyen durumlarda dekolman riski artar.Hasta yaşı ve fizik aktiuvitesi de göz önüne alınmalıdır.
4.Ailede dekolman hikayesi:
Bazı ailelerde dekolman riski fazladır.
RETİNA DEJENERESANSLARINDA LASER PROFLAKSİ ENDİKASYONLARI
1.Diğer gözde periferik retina dejeneresanslarına bağlı yırtık ve dekolman varsa
2.Dejeneresansta delik ve/veya yırtık varsa
3.Lattice dejeneresansta görünüm değişikliği
4.Risk faktörleri olan lattice dejeneresans (Afaki,diğer gözde dekolman hikayesi, ekvatorun gerisine yaylan familyal lattice ile beraber ailevi dekolman hikayesi).
Dejeneresans çevresinde dekolman varsa,laser kontrendikedir.
Afak gözlerde tüm dejeneratif lezyonlar tedavi edilmektedir.
RETİNOSKİZİS ve DİALİZERDE LASER PROFLAKSİ ENDİKSİYONLARI
1.Retinoskizisiler ilerliyorsa (Fundus fotoğrafları ve perimetri ile takip gerekir).
2.Traksiyon ve/veya bül varsa ve kist büyüyorsa (laserle beraber lokal çökertme gerekebilir.)
3.İç ve dış tabakalarında delik varsa
4.Makulaya iki disk çapından fazla yakınsa
5.15(0) den fazla, üst yarıda, posttravmetik ve/veya afaki ile beraber dializlerde laser proflaksi yapılabilir.
TEKNİK
Lezyon çevresine 1 papila çapında, birbirine bitişik spotlarla 2-3 sıra 3. dereceden koagülasyon yapılmalıdır. Genellikle hastanın rahatsız olmaması açısından süre 0.2 saniyeyi geçmemelidir. Operkulum koagüle edilmez. Lezyon çevresinde dekolman varsa, vitreus çekintisi kuvvetli ise, yırtık üzerinde lambo varsa veya yırtık çok büyükse laser yetersiz kalabilir, lokal implant ve/veya krio ile desteklenmelidir. Periferik retina dejeneresansı olan bölgeler laser yapılırken, bu bölgede retinaya yapışık vitreus olacağı göz önüne alınmalı ve vitreus traksiyonunu arttırmamak için lezyona 1 disk çapından daha fazla yanaşılmamalıdır. Retinoskiziste, lezyonun arkasına bariyer ve üzerine baraj tarzında laser ışık koagülasyonu uygulanabilir. Retinoskizis 1-2 ayda yatışmamışsa, yeniden ışık koagülasyonu uygulanabilir. Traksiyon çoksa, tedaviye krio ve çökertme eklenebilir.
SONUÇLAR
Tedavinin başarısı açısından en önemli faktör, ışık koagülasyonu ve dekolman cerrahisi sınırını iyi çizebilmektir. Işık koagülasyonunun yetersiz kalabileceği düşünülen lezyonla dekolman cerrahisi uygulanmakta (krioterapi, lokal implant) terredüt edilmemelidir. Periferik retina dejeneresanslarında laser proflaksisi ile dekolman riskinin %20-40 oranının azaldığı bilinmektedir. Proflaksiye rağmen yinede dekolman görülebilir. Bunun oranı çeşitli serilerde %0-8 arasında değişmektedir.
Bunun nedenleri:
-Olguların seçimi,değerlendirme yöntemleri arasındaki farklılıklar
-Teknik hatalar
-Vitreoretinal traksiyon
-Yeni yırtık oluşumu (%8 oranında bildirilmektedir)
-Tedavi komplikasyonuna bağlı yeni yırtıklar veya tedavi edilen yırtığın büyümesi
-Tedavinin vitreusta ısı meydana getirmesi ve traksiyon arttırması ve arka vitreus dekolmanı oluşması şeklinde belirlenebilir.
TEDAVİ KOMPLİKASYONLARI
Çok az olup, bazı serilerde hiç bildirilmemektedir.
-Maküler pucker
-Yeni yırtık oluşumu
-Eski yırtığın traksiyon ile büyümesi
-Arka vitreus dekolmanına bağlı hücresel in flamasyon
-Vitreus hemorajisi / Damar duvarı koagülasyon ve nekrozu sonucu/
-Koroid rüptürü
-Aşırı eksudatif reaksiyon
bildirilmiş olan komplikasyonlar arasındadır.
Type Content Here

Tavsiye Edilen...

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir


+ 7 = oniki